阴道后壁K型修补术治疗直肠前突 哈尔滨市肛门直肠病医院 刘跃江 提要 应用阴道后壁K形修补术治疗直肠前突53例,52例排便时间在4分钟以内,症状消失。该术式有效地上体会阴体,使会阴体上缘接近耻骨联合水平,直肠前壁受到耻骨的支持,消除前突。术后排粪造影检查,会阴体明显上提,直肠前突消失。 关键词 直肠前突 会引体 阴道后壁修补1材料和方法1.1一般资料 直肠前突53例,均为经产妇,年龄36-62岁,平均48岁,病程3-21年,平均14年。排便时间15-60分钟,平均37分钟。排粪造影检查中度(16-30MM)21例,重度(31mm)以上32例。均有会阴体下降,肛上距4-6厘米。中度前突病人会阴体下降至坐骨结节连线水平,重度病人下降至坐骨结节连线以下。1.2 手术方法 在阴道后壁会阴体上缘开始,阴道粘膜下注入肾上腺素生理盐水,注入范围上缘为耻骨联合下缘上方1.0厘米,两侧达阴道侧壁,下缘在会阴体上缘为界。切口在阴道后壁,下缘在会阴体上缘两侧达阴道侧壁,左手探入直肠向前下方轻拉直肠阴道隔,在阴道后壁耻骨联合下缘水平做一弧形切口,两端亦达阴道侧壁,并与下方切口会合成一横位卵圆状切口,切开粘膜。用手术刀剥除切口区域内阴道后壁粘膜组织。剥离时粘膜不能有破口,以防遗漏的粘膜上皮组织嵌入缝合的肌组织中,形成皮样囊肿。亦不能剥离过深,损伤阴道肌层,避免肌层缺损、直肠阴道瘘的发生。修补膨出疝囊,在剥离创口中划两上下条线,将创面分成三等份。先将下线直肠阴道肌肉组织与会阴体上缘肌肉组织用无损伤线连续缝合,针距5毫米,两端达阴道侧壁,再将上线水平直肠阴道肌层与会阴体上缘缝合,缝合时应在下线缝合针位中间进针,使两层组织缝合错开,以避免造成缝合后血运障碍,两侧亦达阴道侧壁。连续横行缝合阴道后壁创口,在创缘外侧1-2毫米处进针,连同肌层组织与会阴体上缘组织皮肤横行缝合。针距3毫米。将缝合后的横行创口用左、右两点分成三等份,在阴道左、右侧穹隆与创口左、右点之间切开阴道粘膜。用肠线分别连续缝合阴道后壁左、右粘膜创口,针距约5毫米,进针宽度5毫米,深度可穿透阴道肌层,大直肠阴道隔。不可穿透直肠粘膜,以防术后感染。在直肠前壁正中纵形分上中下三点钳夹直肠粘膜组织,缝合结扎。上点距齿线6厘米,中点距齿线4厘米,下点在齿线处。钳夹范围长约2厘米,宽约1.5厘米,深应达直肠肌层表面,以防术后疤痕在肌层表面移动,切开前方齿线至肛缘的肛管皮肤。术后给予抗生素,络合碘每日消毒创口。每日阴道内放入洗必泰栓1枚,无菌纱布引流。术后半个月内排便时应上托会阴体,减轻创口张力,以防粪便过度冲击使创口裂开。术后一个月内禁止性生活,防止因阴道后壁过度牵拉而使创口裂开。2结果53例术后随访2-14个月,1例因性生活过早创口大面积裂开,手术失败。其余52例正常排便均在4分钟以内,排除困难感、阴道内肿块及坠胀感消失,肛门指检会阴体上缘与耻骨下缘0-1厘米,17例术后进行排便造影复查,肛上距0-1厘米平均0.7厘米,前突深度均在0.3厘米以内。本组无直肠阴道瘘发生。3讨论直肠前突不是一种孤立性疾病,多与会阴体下降、直肠前壁粘膜托垂并发,多见于中老年经产妇,排便习惯不良者。排便时粪便再排粪压的驱动下并受骶尾骨的影响,弧形排除。粪便顶部到达直肠末端前壁时,需转角自肛门排出转换角度时,直肠前壁受力最大,特别是排干硬便条时,便条不易变形排出,多数病人口服泄剂,使粪便变软,达到粪便易变形后自肛门排出的目的。男性前方无空腔器官,组织伸展度小,可抵消便条的水平分力。而女性前方则有阴道这一宽大的空腔器官,直肠阴道隔伸展度较大,但女性会阴体较坚实,其上缘与耻骨联合下缘有较接近肛上距小于3厘米,亦能抵消便条转角的水平分力,顺利排出粪便。当肛上距增大超过3.5厘米,便条顶端的水平分力直接作用于直肠阴道隔,是其过度伸展,久之形成直肠前壁的囊袋样改变。排干硬便时,便条顶部进入囊袋中使便条转角、排出困难。此时病人越加大腹压排便,水平分力越大,会阴体越下降,便条转角越困难,直肠前壁囊袋进一步加深,会阴体过度下降时,形成以会阴体下降为前因,直肠前突与阴部神经损伤为后果的恶性循环,盆底功能随之减弱,支配盆底肌阴部神经同时受到过度牵拉,如此反复过度牵拉,即可导致神经损伤,使受支配的提肛肌、外括约肌逐渐变弱。阴道后壁K型修补术,首先能解决会阴体下降。会阴体上缘上提至耻骨联合下缘1厘米内,同时消除直肠前突,形成支持直肠前壁末端的坚强屏障,抵消便条顶部水平分力,并使其顺利转角,排出体外。同时亦减去对阴道隔和阴部神经的过度伸展与牵拉,阻断消除会阴体下降、直肠前突、阴部神经损伤这一恶性循环使直肠前突得以根治。为达到避免术后复发的目的,阴道后壁K形修补术在横行缝合的基础上,用作有两点将创口分成3等份。从阴道左、右侧穹隆起到左右两点止,切开阴道后壁粘膜,肠线连续缝合。在直肠侧切开肛管皮肤,分3点结扎直肠前壁粘膜高达6厘米。病人治愈后形成的疤痕带上端通过盆地固定子宫的主韧带、子宫骶骨韧带与骨盆壁、骶椎前筋膜相连,瘢痕带的下端与会阴体相连,避免了术后会阴体下移。阴道后壁两侧的两条瘢痕带与直肠前壁正中的的瘢痕带共同形成一坚韧的隔,有效的加强直肠阴道隔的坚韧程度,减小直肠阴道隔的伸展度,防止会阴体再次下移,直肠前壁囊袋样改变形成,阴部神经损伤的修复起到重要的作用。阴道后壁K型修补术将扩张的阴道隔双重缝合,加高了会阴体的高度,会阴体的上缘与耻骨联合的下缘更加接近,甚至两者可在同一水平重叠。这种解剖位置的改变,对阻断恶性循环、改善盆底功能起重要作用。在直肠前突病人肛诊时,嘱其力排可查到直肠阴道隔向阴道口突出的囊袋样改变,上界是耻骨联合下缘,下界是会阴体上缘,也就是说,前突是在耻骨联合与会阴体的裂隙中突出的。而以往在直肠前突手术治疗中,目的主要针对消除直肠阴道隔囊袋样改变,未考虑到封闭耻骨联合与会阴体之间的裂隙,阻断会阴体下降,直肠前突、阴部神经受损这一恶性循环,改善盆底功能。如经直肠入路纵形缝合的诸多术式,虽能消除囊袋样改变,但术后形成的纵形瘢痕较窄,会阴体没有得到有效上提,耻骨联合与会阴体之间的裂隙依然存在。修补后的直肠阴道隔难以抵消便条顶部的水平分力。久之直肠阴道隔还会被拉长,经耻骨会阴间隙向阴道口突出,引起直肠前突复发。阴道后壁修补可与治疗其他肛门疾病同时进行,如直肠粘膜脱垂、肛裂、混合痔、肛瘘等。在手术修补前突的前提下,重视综合治疗,如直肠后及肛周药物封闭,以利排便三大反射正常调节,修复神经损伤有助盆地提升。中药调理粪块秘结及调理神经紧张或抑郁,则会更有效地提高远期治愈率。发表于中国肛肠病杂志1999年第一期
环状混合痔嵌顿急诊手术治疗哈尔滨市中医医院 刘跃江关键词:环状混合痔、嵌顿、手术摘要:我院自1987年以来对87例环状混合痔嵌顿急性期采取急诊手术治疗,取得良好疗效。术后无感染、出血等并发症发生。远期疗效可靠,病人术后疼痛轻、疗程短、术后肛门功能良好。1、 临床资料1、1本组病例共87例,其中男性61例、女性26例。年龄最小24岁、最大62岁,平均46岁。本组均为环状混合痔,病程6-20年,平均15年。嵌顿时间最短8小时、最长72小时、平均23小时。1、2本组病例均选择三期环状混合痔嵌顿。嵌顿时间在72小时之内。主要表现为:外痔区环状水肿,可触及多处血栓形成。内痔脱出嵌顿、齿线外翻、粘膜淤血糜烂,内痔不能还纳。2、手术方法2、1术前洗肠,骶管麻醉。2、2取截石位,常规消毒,清洁肛管,轻柔扩张肛门至可通过四指。2、3确定痔数目,痔与痔之间的关系。如有坏死确定其深度、范围。划定保留直肠粘膜、齿线、肛管皮肤的范围。2、4钳夹痔頂部齿线,将保留的肛管皮肤以外的外痔区皮肤均包括在切口之内。在两侧痔腰处剪开肛隐窝,向外扩大切口,剪开皮肤,暴露痔外静脉及皮下血栓。2、5用剪刀将皮桥下痔静脉向外痔中心剥离,再将外痔静脉完整地从括约肌表面分离到齿线。2、6在内痔表面切开直肠粘膜。应避免切破内痔静脉,钳夹内痔血管并向外牵拉。用另一把血管钳向基底部推移直肠粘膜,使痔血管尽量移出切口外,钳夹内痔基底部,缝合结扎,剪除外痔与部分内痔。2、7切除11、7、3时位母痔区内外痔后,母痔间的子痔亦可一次切除。本组87例中一次切除6个痔者69例,占79%。切除5个痔12例占13%,切除4个痔6例占8%。2、8外痔区创口开放引流,创口表面覆以油纱布。3、结果3、1本组87例中14天治愈者62例占71%,18天内治愈者25例占29%,平均15天。3、2本组病例中无创缘全部水肿发生。创缘部分水肿者9例占10%,5例水肿自然消失,4例形成皮赘。3、3无合并感染、出血、皮桥断裂、坏死等情况发生。术后病人创口疼痛明显减轻。3、4术后对病人进行1-5年随访,获随访病例75例,均无肛门狭窄、排便困难、便失禁、便血发生。4、讨论4、1 Thomson(1975)年描述直肠肛门粘膜下组织,他称为肛门衬垫的增厚组织。肛门衬垫由大量血管、平滑肌及富有弹性的成胶质结缔组织组成。粘膜下的成胶质纤维把痔固定于内括约肌。起固定作用的结缔组织系统,主要有两种因素使其退化、脆弱、破碎、松弛。1、Shehler(1963)阐明结缔组织的纤维和细胞随年龄增长而退化。Bornstein描述年龄改变胶质酶功能,可使成胶质自然退化。也可改变成胶质合成。2、Burkitt指出反复便秘和长时间增加腹压,可使支持痔组织的结缔组织,受力过大而产生损伤,加速组织的退化、破碎,引起组织松弛、脱垂。因结缔组织病变,痔血管失去支持与限制,引起痔血管扩张。与内括约肌连接的结缔组织如退化变性,则引起肛门衬垫下移、痔脱出。如不及时还纳可以起括约肌痉挛,血液淋巴液回流受阻,血栓形成,血流进一步受阻造成痔表面糜烂坏死。4、2痔嵌顿时应尽早解除括约肌痉挛,改变血液淋巴液循环,消除皮下水肿。本组病例在麻醉后,括约肌松弛时轻柔扩肛至可通过四指。可见水肿迅速消退,粘膜下淤血明显减轻。4、3每两痔之间应保留不小于5毫米宽的皮肤粘膜桥,保持术后肛管良好的伸缩性,预防术后肛门狭窄。在切开外痔前,首先划定保留皮肤桥区域。再两侧痔腰处分别剪开肛隐窝,剪开后的肛隐窝上皮展开覆盖于痔创口表面,增加肛管健康组织面积。4、4切开内痔顶部中下段粘膜,将内痔血管自切口内向外牵拉,向两侧基底推移直肠粘膜。使较多的直肠粘膜得到保留。增加痔之间的粘膜宽度,缩小内痔残端脱落后形成面积,避免修复期出血,缩小创口疤痕区,防止痔之间瓣样结构形成,而且容易钳夹痔基底部,使术后疤痕形成于内括约肌表面,增加内括约肌表面纤维组织密度,防止痔复发,肛管直肠狭窄,避免瓣样改变,阻挡便条通过而引起的排便困难。4、5外痔间皮肤桥应与肛管轴平行,从上至下宽度应一致,保持在5毫米以上。如皮桥过窄难以抵抗便条的垂直分力,使皮桥断裂,相邻的两个痔创口就会融为一体,断裂后下段皮桥向下滑形成皮赘,术后5—10天出现的皮赘多由此引起。上方创口过大愈合迟缓,愈后疤痕过大肛管弹性降低,造成排便困难。此论文1998年发表在,中国急救医学。
瘘翻转术治疗经括约肌间瘘我院自1992年以来,采用瘘道翻转术治疗经括约肌间瘘58例取得了良好的疗效。该术式与传统术式相比,具有病灶清除彻底、内口寻找准确、括约肌间修补严密、无括约肌损、创口小、疗程短、无肛门畸形、术后肛门功能良好、复发率低等特点。临床资料1、 一般资料:本组68例中男性43例,女性25例,最大65岁,最小16岁。平均35岁。病程最短3个月,最长10余年,平均16个月。病例均选择脓肿破溃3个月以上,瘘口不愈或反复溢脓患者,肛门侧方瘘31例,肛门前方瘘37例·,外口均在括约肌外侧。2、方法2.1术前清洁洗肠,骶管麻醉。2.2切口:以外口为中心沿括约肌走行弧形切开皮肤,创口长约3-4厘米。2.3分离瘘道:在瘘道外侧沿括约肌走行锐性分离瘘道,分离至切开内括约肌见到痔静脉为止。沿瘘道走形锐性分离瘘道内测,使瘘道完全与括约肌分离。2.4瘘道内放置泄液线:当瘘道完全与括约肌分离后,用拉钩扩张肛门,此时轻轻向外牵拉瘘道,可清晰的见到感染的肛隐窝向肛管壁内凹陷。用银探针自内口探入,可经瘘道顺利引出,由探针向瘘道内带入泄液线一根。2.5开凿翻转隧道:在切口内侧缘肛管皮肤与括约肌间,与内口对应处,锐性分离至内口下方见到瘘道为止,扩大隧道形成瘘道翻转隧道。至可容纳下瘘道为止,翻转瘘道用弯血管钳自瘘道翻转隧道探入瘘道残腔,夹住瘘道远端并将其拉入瘘道翻转隧道内将泄液线打结固定。2.6修补括约肌:在瘘道翻转隧道内,向瘘道残腔带入3根无损伤缝合线注意避免线与线之间互相缠绕,分左中右3点从瘘道上方内括约肌内侧进针。由外括约肌外测穿出,彻底冲洗瘘道残腔,将瘘道内下方的括约肌巧推入瘘道残腔,结扎3根缝合线。结扎力度要适中。2.7缝合创口:如分离瘘道时创口较大,可将创口一期缝合,仅留1厘米瘘道引流口即可。2.8术后处理:【1】给与抗菌素预防感染。【2】术后七天低渣饮食,减少肠内容物。【3】口服阿片抑制肠蠕动。【4】口服助消化剂促进吸收。【5】口服抗菌素抑制肠道内细菌。2.9术后八天拆除缝线,两周剖开泄液线内的肛管皮肤,内口、翻转瘘道、除去泄液线。3 结果3.1病人术后8天拆除缝线,14天剖开内口和翻转瘘道时,翻转的瘘道与周围组织以紧密粘连,括约肌已愈合。病人多在术后15—20天治愈。3.2本组68例经1年~5年术后随访,包括复查,信访仅1例在术后1年内复发,其它67例均无不良反应,术后肛周干燥,无渗漏。控制气便功能良好。无肛门畸形,无肛门失禁发生。治愈率98.3%,复发率1.7%。讨论1 在肛瘘的治疗中能够准确的认定并妥善的处理内口,是手术成功关键。1961年Parks提出隐窝肛腺感染学说,认为病菌经肛隐窝沿肛腺导管穿内括约肌侵入内外括约肌间引起感染,由此可见内口是感染入侵的门户,以往肛瘘手术多用探针寻找内口,但因瘘道在内,外括约肌间多有一膨大区,而内口与该区之间口径较细,组织柔软,探针穿过此区域时很难从内口中引出。较易探至内口周围从健康组织传出,而把内口遗漏,引起复发,瘘道翻转术是沿瘘道剔至内口,当瘘道与括约肌组织完全分离时,向外轻牵瘘道,内口即会随之引动,所以这时寻找内口的方法非常准确,当术后两周剖开内口及翻转瘘道时,均可见到肛隐窝上皮向瘘道内的延续。2 彻底清除肌间感染灶,Eisanhammer(1958)提出瘘道肌间脓肿学说,Parks(1961)提出肛门肛腺感染学说,Shafik(1979)提出中央间隙感染学说,均认定肌间感染在肛门脓肿与肛瘘的发生发展中的重要作用。彻底清除原发灶及肌间瘘道,使创腔两侧健康的肌肉组织全部暴露出来。然后缝合,修补括约肌,这对术后括约肌良好愈合,防止瘘复发具有非常重要的作用。3 Shafik(1980)提出三肌襻系统学说,如三肌襻同时或不同时的收缩就会将感染物挤压向各间隙引起感染慢性炎症,以至瘘道再次形成,所以防止内口进入的感染物污染吻合口,达到吻合口相对无菌是不可缺少的措施。传统的术式多将内口,瘘道剔除,开放创口使其愈合如(Parks法),或剔除内口后用粘膜肌瓣与周围组织缝合以阻止感染物进入(付岛法),但这些术后,感染物均可经剔除内口后的间隙或吻合口缝线之间进入括约肌间隙,引起术后感染复发。该术式将瘘道完整的从括约肌间分离出来后翻转至皮下,使内口进入的感染物在泻液线的引流下顺利排出体外,有效的避免感染物进入括约肌吻合口,使吻合口形成一相对无菌区,应当注意分离瘘道时必须保证其完整,如有裂口,感染物将会污染括约肌吻合口,引起术后的感染。4 保持内外括约肌的完整:Shafik提出内括约肌,直肠逆向反射原理,如内括约肌受到损害,则外括约肌收缩时就不能引起逆向反射,抑制直肠收缩,使直肠扩张,而外括约肌终因不能持久收缩而疲劳,导致应激性便失禁,为了避免术后应激性便失禁的发生,本术式将瘘道翻转至内括约肌与肛管之间,原瘘道穿过内括约肌处行修补缝合,保持术后内括约肌的完整,外括约肌在肛门自制中,通过随意性收缩压缩处于舒张状态的内括约肌,再通过逆向反射抑制直肠收缩,排便得到控制,如外括约肌损伤过大就不能有效的压缩内括约肌,肛门失去随意抑制作用,造成肛门完全性,不完全性失禁,因而在修补内括约肌的同时修补外括约肌是非常重要的。5 疗程短:该术式采取一期缝合,仅留1.5厘米长瘘道出口,两周剖开内口及翻转瘘道时,瘘道外侧壁已于肛管皮下组织,内括约肌完全愈合。瘘道剖开后仅留2cm*5cm大创面。病人在术后3周即可痊愈。本组病例与宇井(1982)报道用Parks法治疗肛瘘78例子,疗程48天相比疗程明显缩短。6 与山本法复发率的比较“宇井(1982)采用山本法治疗低位肌间瘘37例中6例复发,复发率16%,我院采用瘘道翻转术治疗经括约肌肛瘘68例,复发1例,复发率1.5%。与山本相比复发率明显降低。
患者:长期大便干燥,开始的时候干硬,有时球形,有时是大的肠道状的硬块。每天排便一次,都是如此。 中药,西药都曾吃过效果不佳 我应该怎样治疗,用最佳的方法。 化验、检查结果: 最后一次就诊的医院:唐山中医院哈尔滨市中医院肛肠外科刘跃江:首先调整好睡眠,其次适当增加运动,最好每天慢跑30分钟,最重要的是高纤维素饮食,每天青菜摄入量应增加至1000克。一般一周即可见效。